農業委員署名欄		決

裁	会　 長	事務局長	次　 長	書　　　記	
                       							
                                                    　　令和　　年　　月　　日
 　瑞穂市農業委員会長　様  
農地法第３条許可申請申込書
	申請人 (譲受人・賃借人・使用借人）	申請人 (譲渡人・賃貸人・使用貸人）	
氏  名	印　	印　	
住  所			
電  話			
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※共有の場合は、割合も記入してください。
 １　許可を受けようとする土地の所在
          土地の表示	
  所 　有 　者	
　耕　 作 　者	

 大　 字	
 　　字   	
 地   番	
 地目	
面積（㎡）			

							

 連絡先	 行政書士氏名		担当者		電話		
 ２　申請の理由
①	目    的  
譲受人・借人　目的｛      　　　　　　               　　          ｝
譲渡人・貸人　目的｛　　　            　　　         　　          ｝
   　②農地法適用法令（該当するものに○を付けてください。）　
　　　 1.農地法第３条
        ｛所有権移転〔売買・贈与・交換・遺贈・その他(     )〕・賃貸借・使用貸借｝
       2.その他           　　　 
         申込書の提出にあっては、申請書類等を添付し、各地区担当の農業委員に氏名・押印により確認を受けたうえ提出願います。